Pengertian kala 4
Persalinan adalah proses
pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat
hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan
bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar, 2002).
Kala IV persalinan adalah waktu
setelah plasenta lahir sampai empat jam pertama setelah melahirkan. (Sri Hari
Ujiiningtyas, 2009)
Menurut Reni Saswita, 2011. Kala IV
dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah proses tersebut.
Observasi yang harus dilakukan pada kala IV:
1. Tingkat kesadaran
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan
darah, nadi dan pernafasan
3. Kontraksi uterus
4. Terjadinya perdarahan. Perdarahan
dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc.
Asuhan Kala IV
1. Fisiologi Kala IV
Selama
10-45 menit berikutnya setelah kelahiran bayi, uterus berkontraksi menjadi
sangat kecil yang mengakibatkan pemisahan dinding uterus dan plasenta, dimana
nantinya akan memisahkan plasenta dari tempat letaknya. Pelepasan plasenta
membuka sinus-sinus palsenta dan menyebabkan perdarahan. Akan tetapi, dibatasi
sampai rata-rata 350ml oleh mekanisme sebagai berikut: serabut otot polos
uterus tersusun terbentuk angka delapan mengelilingi pembuluh-pembuluh darah
ketika pembuluh darah tersebut melalui dinding uterus. Oleh karena itu, kontraksi uterus setelah
persalinan bayi menyempitkan pembeluh darah yang sebelumnya menyuplai darah ke
plasenta.
Selama
4-5 minggu pertama setelah persalinan, uterus mengalami involusi beratnya
menjadi kurang dari setengah berat segera setelah pasca persalinan dan dalam 4
minggu uterus sudah kembali seperti sebelum hamil. Selama permulaan involusi
uterus, tempat plasenta pada permukaan endometrium mengelami autolisis,yang
menyebabkan keluarnya sekret vaginayang dikenal sebagai lokia (lochea ), yang diawali dengan lokia rubra
hingga serosa,terus belangsung sampai ½ minggu. Setelah itu, permukiaan
endometrium mengalami reepitelisasi dn kembali ke kehidupan seks nongravid yang
normal.
Setelah
kelahiran bayi, kadar basal sekresi prolaktin kembali ke kadar sebelum hamil
dalam beberapa minggu berikutnya. Akan tetapi, setiap ibu yang menyusui
bayinya, isyarat syaraf dari puting susu ke hipotalamus menyebabkan gelora
sekresi prolaktin hampir sepuluh kali lipat yang berlangsung sekitar 1
jam,sebaliknya prolaktin bekerja atas payudara untuk menyiapkan susu bagi
periode penyusuan berikutnya. Bila prolaktin ini tidak ada, jika ia dihambat
sebagai akibat kerusakan pada hipotalamus atau hipofisis, atau jika menyusui
tidak kontinu tetapi normalnya kecepatan pembentukan sangat menurun dalam 7 - 9
bulan.
Bila
bayi mengisap susu,inpuls sensoris dihantarkan melalui saraf somatis ke medula
spinalis kemudian ke hipotalamus. Hormon ini mengalir dalam darah menuju ke
kelenjar mammae menyebabkan sel-sel miopepitel yang mengelilingi dinding luar
alveoli berkontraksi dan memeras susu dari alveoli ke duktus. Jadi, dalam 30
detik sampai 1 menit stelah bayi
mengisap kelenjar mammae susu mulai mengalir. Proses ini dinamakan ejeksi susu
atau pengeluaran susu yang disebabkan oleh gabungan refleks neurogenik dan
hormon oksitosin hal ini juga berdampak pada kontraksi uterus dan berdampak
pada proses involusi uterus dan pendarahan pasca persalinan.
2. Evaluasi Uterus
Setelah
kelahiran plasenta, uterus ditemukan ditengah-tengah abdomen kurang lebih 2/3
sampai ¾ antara simpisis pubis dan umbilikalikal. Jika uterus ditemukan
dibagian tengah, diatas umbilikalikal, hal ini menandakan adanya perdarahan dan
bekuan didalam uterus,yang perlu ditekan dan dikeluarkan. Uterus yang berada
diatas umbilikalikus dan bergeser, paling umum ke kanan cenderung menandakan
kandung kemih penuh menyebabkan uterus bergeser, menghambat kontraksi, dan
memungkinkan peningkatan perdarahan. Jika ibu tidak mampu buang air kecil pada
saat ini, kandung kemih sebaiknya di kosongkan oleh kateter untuk mencegah
perdarahan berlebihan.
Uterus yang berkontraksi normal
harus keras ketika disentuh. Jika segmen atas uterus keras, tetapi perdarahan
uterus keras, tetapi perdarahan uterus tetap, pengkajia segmen bawah perlu
dilakukan. Uterus yang lunak,hipotonik,longgar,tidak berkontraksi dengan baik
disebut sebagai atonia uterus. Penyebab utama dari atonia uterus adalah
perdarahan pascapersalinan segera. Hemostatis uterus yang utama dipengaruhi
oleh kontraksi jaringan serat-serat otot miometrium. Serat-serat ini bertindak
sebagai pengikat pembuluh darah terbuka pada sisi plasenta.
3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
Untuk mengetahui apakah ada
tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva.
Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema
dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan
vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.
Untuk mengetahui ada tidaknya
trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher.
Laserasi dapat dikategorikan dalam
:
a. Derajat pertama: laserasi mengenai
mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.
b. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa
vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).
c. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa
vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.
d. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa
vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum.
Rujuk segera.
4. Pemantauan Kala IV
Saat yang paling kritis pada ibu
pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk
mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan
biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi,
perdarahan dan eklampsia post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15
menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan.
Setelah plasenta lahir, berikan
asuhan yang berupa :
a. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk
merangsang kontraksi uterus.
b. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya :
letakkan jari tangan Anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri.
Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
c. Perkirakan darah yang hilang secara
keseluruhan.
d. Pemeriksaan perineum dari perdarahan
aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi).
e. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
f. Pendokumentasian.
5. Bentuk Tindakan Dalam Kala IV :
a. Mengikat tali pusat.
b. Memeriksa tinggi fundus uteri.
c. Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan
hidrasi.
d. Membersihkan ibu dari kotoran.
e. Memberikan cukup istirahat.
f. Menyusui segera.
g. Membantu ibu ke kamar mandi.
h. Mengajari ibu dan keluarga tentang
pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.
6. Tindakan Yang Tidak Bermanfaat :
a. Tampon vagina – menyebabkan sumber
infeksi.
b. Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa
kontraksi.
c. Memisahkan ibu dan bayi.
d. Menduduki sesuatu yang panas –
menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan
menyebabkan dehidrasi.
7. Pemantauan Lanjut Kala IV
Hal yang harus
diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :
a. Vital sign – Tekanan darah normal <
140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah);
Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.
b. Suhu – S > 380 C (identifikasi
masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
c. Nadi
d. Pernafasan
e. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri –
Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan
pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu
berikan injeksi oksitosin atau methergin).
f. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6
jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih
dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung
kencing).
g. Kandung kencing – Bila kandung kencing
penuh, uterus berkontraksi tidak baik.
h. Perineum
perineum
di evaluasi untuk melihat adanya edema atau hematoma. Bungkusan keping es yang
dikenakan perineum mempunyai efek ganda untuk mengurangi ketidaknyaman dan
edema bila telah mengalami epsiotomi atau laserasi.
i.
Lochea
Jika
uterus berkontraksi kuat,lochea kemungkinan tidak lebih dari menstruasi. Dengan
habisnya efek oksitosik setelah melahirkan, jumlah lochea akan bertambah karena
miometrium sedikit banyak berelaksasi.
8. Tanda Bahaya Kala IV
Selama kala IV,
bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :
a. Demam.
b. Perdarahan aktif.
c. Bekuan darah banyak.
d. Bau busuk dari vagina.
e. Pusing.
f. Lemas luar biasa.
g. Kesulitan dalam menyusui.
h. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih
dari kram uterus biasa.
C.
ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Dapat tampak
berenergi atau kelelahan / keletihan, mengantuk
2. Sirkulasi
- Nadi biasanya
lambat (50-70), karena hipersensitivitas vagal.
- TD Bervariasi,
- Edema
3. Integritas ego
-Reaksi
emosional bervariasi dan dapat berubah- ubah,
4. Eliminasi
- Hemoroid
sering ada dan menonjol
- kandung kemih
mungkin teraba atas simfisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang.
5. Makanan / cairan
- Dapat mengeluh
haus lapar atau mual
6. Neurosensori
- Sensasi gerak
ekstremitas bawah menurun pada adanya anestesi spinal atau analgesia
kaudal/epidural.
- Hiperefleksia
mungkin ada
7. Nyeri atau ketidaknyamanan
Dapat
melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber, mis : nyeri, trauma jaringan /
perbaikan episotomi, kandung kenih penuh, perasaan dingin dan otot tremor dan
menggigil
8. Keamanan
- Pada awalnya
suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan tenaga, dehidrasi)
- Perbaikan
episitomi utuh, dengan tepi jaringan merapat.
9. Seksualitas
- Fundus keras
terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi unbilikus.
- Drainase
vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap, dengan hanya beberapa bekuan kecil.
- Payudara lunak
dan puting tegang
10. Penyuluhan atau pembelajaran
- Obat-obatan
yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
11. Pemeriksaan diagnostic
- Hb / Ht,
jumlah darah lengkap, Urinalis, pemeriksaan lain sesuai indikasi temuan fisik .
b. Prioritas keperawatan
1) Meningkatkan kesatuan dan ikatan
keluarga.
2) Mencegah atau mengontrol perdarahan.
3) Meningkatkan kenyamanan.
c. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko terjadinya infeksi berhubungan
dengan adanya luka pada perineal
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
3) Ketidakefektifan proses menyusui
berhubungan dengan belum
berpengalaman menyusui
4) Ansietas berhubungan dengan
ketidaktahuan cara merangsang produksi
ASI
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|||||||
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|||||||
Resiko infeksi
Faktor-faktor
resiko :
-
Prosedur Infasif
-
Ruptur membran amnion
-
pemeriksaan vagina berulang,
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. jam diharapkan Resiko infeksi dapat teratasi,dengan
kriteria hasil :
Knowledge : Infection Control
|
NIC : Infection Control (Kontrol
infeksi)
·
Lakukan
pemeriksaan vaginal awal, ulangi bila pola kontraksi atau perilaku ibu
menandakan kemajuan.
·
Pengulangan
pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran asendens.
·
Gunakan
teknik aseptic selama pemeriksaan vagina.
·
Anjurkan
perawatan perineum setelah eliminasi setiap 4 jam dan sesuai indikasi.
·
Pantau
dan Gambarkan karakter cairan amniotic. Pada infeksi ( lebih
kental dan kuning pekat serta dapat terdeteksi adanya bau yang kuat).
·
Pantau
suhu, nadi, pernapasan, dan sel darah putih sesuai indikasi.
Kolaborasi:
·
Berikan
cairan oral dan parenteral sesuai indikasi.
·
Berikan
enema pembersih bula sesuai indikasi.
·
Berikan
antibiotic profilaktik bila dindikasikan.
·
Dapatkan
kultur darah bila gejala sepsis ada.
·
Mendeteksi
dan mengidentifikasi organisme penyebab terjadinya infeksi.
|
||||||
Ketidakefektifan proses menyusui berhubungan dengan :
· Belum
berpengalaman menyusui
· Pembengkakan
payudara
· Lecet putting
susu
· Kurangnya produksi
ASI
· Lemahnya reflek menghisap
bayi
· Tidak adanya dukungan
keluarga, suami
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. jam diharapkan ketidakefektifan proses
menyusui dapat
teratasi, dengan kriteria hasil :
Knowledge :
breastfeeding
|
Breastfeeding
Assistance
Kaji pengetahuan dan kemauan ibu untuk menyusui
·
Kaji ketrampilan ibu dalam menyusui.
·
Berikan penjelasan pada ibu tentang :
-
Pentingnya menyusui secara dini.
-
Pengelolaan ASI Eksklusif.
-
Upaya untuk meningkatkan produksi ASI (Nutrisi,
meningkatkan frekuensi menyusui, relaks, dll).
·
Ajarkan pada ibu tentang:
-
Prosedur dan tehnik menyusui yang benar.
-
Perawatan payudara.
-
Lakukan perawatan payudara jika diperlukan
-
Berikan kompres hangat dan pengosongan pada
payudara yang bengkak
·
Kolaborasi pemberian terapi untuk meningkatkan produksi ASI
|
||||||
Ansietas berhubungan
dengan ketidaktahuan cara merangsang produksi ASI
|
NOC :
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien tidak
mengalami cemas, dengan kriteria hasil:
|
NIC :
·
Jelaskan manfaat perawatan payudara
·
Ajarkan dan demonstrasikan pada klien cara perawatan payudara
·
Evaluasi pengetahuan klien tentang cara perawatan payudara
·
Motivasi klien untuk selalu merawat payudara secara
rutin
|
||||||
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
-
Kehilangan volume cairan
secara aktif
-
Perdarahan pervaginam
-
Intake yang kurang
|
NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria hasil: Blood loss severity
|
NIC :
Bleeding
reduction : postpartum uterus
·
Observasi keadaan umum dan tanda vital
·
Monitor perdarahan jumlah dan sifat perdarahan
·
Monitor kontraksi uterus
·
Monitor intake out put
·
Berikan penjelasan pada klien agar minum manis
hangat sedikit – sedikit tetapi sering
·
Hindarkan klien dari hal-hal yang menyebabkan mual
dan muntah
·
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
·
Berikan cairan sesuai program
·
Kolaborasi untuk program terapi
|
||||||
DAFTAR
PUSTAKA
Ujiningtyas,
Sri hari. 2009. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta: Salemba Medika
0 komentar:
Post a Comment