KALA II

A. Definisi Kala II

Persalinan kala II adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan yang dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II dimulai ketika serviks lengkap sampai lahirnya bayi. Setelah pembukaan lengkap ibu akan mulai mengejan dan seiring dengan turunnya kepala janin. Kala II disebut juga kala pengeluaran.

B.     Pengkajian Kala II

1.      Pemeriksaan fisik (tanda-tanda kala II)

a.       Tanda Kala II

Berikut ini tanda kemungkinan persalinan sudah berada pada kala 2 (Susan & Fiona, 2008:261) :

1)      Ibu merasakan desakan untuk mendorong yang tidak bisa lagi ditahan – tahan . Dia mulai mengatur napas dengan lebih banyak menahannya atau menggumam selama kontraksi

2)      Kontraksi sudah tidak begitu sering dirasakan, namun setiap kontraksi yang tersisa sangat kuat dan semakin kuat

3)      Suasana hati ibu mulai berubah . Dia jadi bisa mengantuk atau malah jadi tambah fokus

4)      Ada garis abu-abu tampak dikulit diantara dua belahan pantatnya seolah-olah tersebar dari tekanan kepala bayi yang mau keluar

5)      Bagian luar alat kelamin ibuatau anusnya mulai membengkak besar selama kontraksi terjadi

6)      Ibu merasakan kepala bayinya seperti mulai menyembul mau keluar lewat vaginanya .

b.      Menurut Depkes(2008:77) gejala dan tanda kala 2 adalah :

1)      Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

2)      Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya

3)      Perineum menonjol

4)      Vulva-vagina dan sfingter ani membuka

5)      Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah

c.       Tanda pasti kala 2 ditentukan melalui periksa dalam , yaitu :

1)      Pembukaan serviks telah lengkap

2)      Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina

2.      Perubahan Fisiologis Kala 2

a.       Kontraksi

1)      Kontraksi uterus

a)      Kontraksi bertambah kuat, datang setiap 2-3 menit dan berlangsung antara 50-90 detik

b)      Setiap kali berkontraksi, rongga uterus menjadi lebih kecil dan bagian presentasi atau kantong amnion didorong kebawah, kedalam serviks. Serviks pertama-tama menipis, mendatar, kemudian terbuka dan otot pada fundus menjadi lebih tebal.

2)      Kontraksi abdomen

a)      Setelah uterus terbuka, isinya dapat didorong keluar

b)      Otot abdomen, dibawah kontrol sadar dapat mengencangkan dan mengompres rongga abdomen, menambahkan tekanan pada kantungyang terbuka dan mendorong bayi

c)      Sampai serviks berdilatasi sempurna, tekanan abdomen hanya cukup untukmerobek membran amnion. Setelah berkontraksi, upaya mengejan akan sangat membantu akhir eksplusi bayi

d)     Ketika bagian presentasi terdapat pada rektum dan perineum, terjadi keinginan tiba-tiba untuk mengejan. (Asrinah 2010)

b.      Dorongan otot-otot dinding uterus

1)      Anatomi

Selama kehamilan lapisan otot mengalami perubahan dan menyiapkan diri untuk pengeluaran fetus. Otot uterus terdiri dari tiga lapisan:

a)      Lapisan luar: seperti kap melengkung melalui fundus menuju kearah ligament

b)      Lapisan dalam: merupakan serabut otot yang berfungsi sebagai spincter terletak pada ostium internum tuba dan orificium internum

c)      Lapisan tengah: terletak diantara dua lapisan, merupakan anyaman serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh-pembuluh darah. Masing – masing serabut mempunyai 2 lengkungan hingga keseluruhannya membentuk angka 8, dengan struktur ini setelah persalinan serabut-serabut ini berkontraksi dan menekan pembuluh darah, jadi bekerja sebagai pembuluh darah.

2)      Retraksi

Dalam proses persalinan kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas:

a)      Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali kekeadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi . kejadian ini disebut retraksi. Dengan reaksi ini maka rongga rahim mengecil dan anak berangsur didorong kebawah dan tidak banyak naik lagi keatas setelah his hilang. Akibat retraksi ini segmen atas semakin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.

b)      Kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat didaerah fundus uteri dan berangsur berkurang kebawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika kontraksi dibagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi dibagian atas, maka tidak akan ada kemajuan dalam persalinan.

c.       Perubahan Uterus

1)      Pendataran serviks atau efacment

Yang dimaksud dengan pendataran serviks ialah pemendekan dari kanalis servikalis, yang semula berupa saluran yang panjangnya 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan bibir yang tipis. Pendataran dari serviks ini terjadi dari atas kebawah, mula-mula bagian serviks di daerah ostium internum ditarik keatas dan menjadi lanjutan dari segmen bawah rahim sedangkan ostium eksternum sementara tak berubah.

2)      Pembukaan serviks atau dilatasi serviks

Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa satu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui bayi. Kira-kira 10 cm diameternya (pembukaan lengkap). Pada pembukaan lengkap tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina telah menjadi satu saluran.

Faktor yang menyebabkan pembukaan serviks

a)      Mungkin otot-otot serviks menarik pada pinggir ostium dan membesarkannya.

b)      Waktu kontraksi segmen bawah rahim dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks

c)      Waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas kanalis servikalis ialah yang disebut ketuban, menonjol kekanalis servikalis, dan membukanya. Kalau tidak ada ketuban, misalnya ketuban sudah pecah, faal dilatasi diambil oleh kepala .

3)      Perubahan ligament rotundum dalam persalinan

Ligament rotundum mengandung otot-otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot-otot ligamentum rotundum ikut berkontraksi hingga ligamentum rotundum menjadi pendek.

Fungsi ligamentum rotundum dalam persalinan:

a)      Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah kedepan mendesak dinding perut depan kedepan. Perubahan letak uterus waktu berkontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir.

b)      Dengan adanya kontraksi dari ligamentum fundus uteri terlambat, sehingga waktu kontraksi, fundus tidak dapat naik. Kalau fundus uteri dapat naik keatas waktu kontraksi, maka kontraksi tersebut tidak dapat mendorong bayi ke bawah.

d.      Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Dalam kala 1 ketuban dapat meregangkan bagian atas vagina yang sejak kehamilan mengalami perubahan-perubahan sedemikian rupa, hingga dapat dilalui bayi. Setelah ketuban pecah, segala perubahan, terutama dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depanbayi. Bagian depan bayi yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipts. Waktu kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap keatas. Dari luar, peregangan oleh bagian depan nampak pada perinium yang menonjoldan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka. Regangan yang kuat ini dimungkinkan karena bertambahnya pembuluh darah pada vagina dan dasar panggul, tetapi kalau jaringan tersebut robek, maka menimbulkan perdarahan yang banyak .

e.       Pergeseran organ-organ dasar panggul

Dengan turunnya kepala terjadi tekanan dan tarikan pada jaringan lunak dan organ panggul

1)      Kandung kemih terdorong keatas menjadi satu dengan abdomen, memberikan ruang lebih pada fetus dan menurunkan pada resiko trauma pada kanding kemih . pada kala 2, uretra terjepit antara panggul dan kepala fetus sehingga akan sulit bahkan tidak terjadi pengeluaran urin .

2)      Bagian posterior dari panggul terdorong kebawah dan memanjang semakin tipis . karena rektum tertekan oleh kepala, maka feses akan terdorong keluar anus. Anus akan mulai menganga dan membuka ke dinding rectum anterior.

3)      Kepala meregangkan vagina dan mungkin menyebabkan sedikit laserasi pada lapisan mukosa vagina, hal ini dapat dilihat dari munculnya tetesan darah dari vagina.

4)      Bagian perineum terdorong kebawah dan memanjang dan ketika kepala mengalami crowning. Orificium vagina yang terdorong keatas lekungan pubis, teregang agar kepala dapat melalui vagina. Mungkin akan terjadi robekan sekitar orificium biasanya pada daerah perinium tapi kadang bisa kearah lateral atau keatas klitoris.

3.      Pemantauan terhadap ibu kala II

Ada kala 2 ini dilakukan pemantauan terhadap ibu, yang meliputi:

a.       Kontraksi atau his

Kontraksi selama kala 2 terjadi secara sering, kuat, dan sedikit lebih lama yaitu: sekitar 2 menit, lamanya 40-50 detik. Pemeriksaan dilakukan setiap 30 menit.

b.      Tanda-tanda kala 2

Tanda-tanda kala 2 yang harus diperhatikan adalah:

1)      Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

2)      Adanya tekanan pada anus

3)      Perineum menonjol

4)      Vulva dan sfingter ani membuka

Beberapa wanita merasakan ingin mendorong sebelum masuk kala 2. Hal ini terjadi karena kepala bayi terlalu rendah dalam pelvis. Mekanisme refleks ferguson mulai terlalu awal dan membuat wanita secara konstan ingin melakukan defekasi. Akibatnya wanita sering meminta pispot atau kekamar mandi . kondisi ini merupakan kondisi yang sulit untuk wanita karena tidak boleh mendorong sebelum pembukaan serviks lengkap. Tindakan mendorong pada saat ini dapat menyebabkan edema pada serviks sehingga mudah robek, serta dapat mengakibatkan perdarahan.

c.       Denyut nadi ibu mestinya sama seperti pada masa hamil antara 60-160 kali per menit diantara kontraksi. Pada kala 2 periksa denyut nadi ibusetiap 30 menit sekali . Jumlah denyut nadi bisa tinggi saat kontraksi. Denyut nadi cepat bisa disebabkan berbagai masalah:

1)      Infeksi

2)      Banyak kehilangan darah

3)      Dehidrasi rasa takut

d.      Tekanan darah, suhu, pernapasan

Frekuensi pemeriksaan dilakukan 30 menit sekali.

e.       Urin: protein dan keton

f.       Nutrisi: minum dan makan

g.      Kemajuan persalinan, meliputi:

1)      Pembukaan serviks

Periksa dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi.

2)      Penurunan kepala janin

Penurunan kepala janin setiap 30 menit melalui pemeriksaan abdomen (periksa luar). Pada kala 2 berlangsung 2 jam bagi primipara atau 1 jam bagi multipara

4.      Pemantauan pada janin meliputi:

a.       Sebelum lahir

1)      Denyut jantung janin (DJJ)

Denyut jantung janin setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit. Waktu terbaik untuk mendengarkan DJJ adalah segera sesudah his menurun atau berhenti. Periksalah DJJ setiap5-10 menit sekali. Menemukan tempat dimana detak janin terdengar paling keras dapat membantu bidan mengetahui apakah bayi berada dibawah, sungsang, atau melintang. Denyut jantung janin normal antara 120-160. Pada waktu tertentu, detak jantung bisa melemah dan bisa cepat. Detak jantung ini bisa kembali ke jumlah normal diakhir kontaksi, atau ketika ibu mengganti posisinya . jika setelah kontraksi detak jantung lemah atau cepat, ini merupakan tanda bahaya pada janin.

Hal yang bisa menyebabkan detak jantung janin melambat hingga dibawah 100 per menit:

a)      Tali plasenta sangat pendek atau melilit

b)      Air ketuban tidak cukup

c)      Plasenta tidak bekerja dengan baik

d)     Plasenta terpisah dari rahim

e)      Kontraksi terlalu kuat. Biasanya karena efek pemberian obat-obatan.

Hal yang bisa menyebabkan detak jantung janin berjalan cepat hingga diatas 180:

a)      Ibu mengalami dehidrasi

b)      Ibu atau bayinya terserang infeksi

c)      Ibu mengalami perdarahan

d)     Ibunya mengalami pembukaan serviks terlalu lama

e)      Rahim ibu robek

2)      Cairan ketuban : jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur mekonium atau darah)

3)      Moulase atau penyusupan kepala janin.

b.      Saat lahir

1)      Pernapasan

2)      Tangisan

3)      Tonus otot

4)      Warna kulit

C.    Penatalaksanaan fisiologi persalinan Kala II

Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala II persalinan:

1.      Mulai Mengejan

Jika sudah didapatkan tanda pasti kala dua tunggu ibu sampai merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.

2.      Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan

Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan.

3.      Posisi Ibu saat Meneran

Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat berganti posisi secara teratur selama kala dua persalinan karena hal ini sering kali mempercepat kemajuan persalinan.

4.      Melahirkan kepala

Bimbing ibu untuk meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Saat sub occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir, Mengusapkan kasa atau kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan darah.

5.      Memeriksa Tali Pusat

Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. Raba leher bayi, apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan melewati kepala bayi.

6.      Melahirkan Bahu

Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat, tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi. Setelah rotasi eksternal, letakan satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi berikutnya. Lakukan tarikan perlahan kearah bawah dan luar secara lembut (Kearah tulang punggung ibu hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis. Angkat kepala bayi kearah atas dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu posterior bayi.

7.      Melahirkan Sisa Tubuh Bayi

Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir

Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap kearah penolong. Nilai bayi, kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat yang memungkinkan.

8.      Memotong tali pusat

Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikus bayi. Melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri, memotong tali pusat diantara kedua klem.

D.    Diagnosa Keperawatan Kala II

1.      Perubahan kenyamanan (nyeri akut) b.d kontraksi rahim & regangan jaringan

2.      Resiko gangguan cardiac output b.d peningkatan kerja jantung

3.      Gangguan pertukaran O2 pada janin b.d penggunaan energi berlebihan

4.      Resiko infeksi b.d adanya luka episiotomi

E.     Perencanaan dan implementasi Kala II

1.      Nyeri b.d kontraksi rahim & regangan jaringan

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Observasi skala nyeri dng skala 1 – 10, intensitas & lokasi

Rasional : Mengetahui tingkat nyeri & ketergantungan klien serta kualitas nyeri

Ajarkan tehnik relaksasi & menarik napas panjang

Rasional : Meningkatkan relaksasi & rasa nyaman

Berikan penjelasan ttg penyebab nyeri & kapan hilangnya

Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi kecemasan,-

klien menjadi kooperatif

Ajarkan cara mengedan yg benar jika pembeukaan sudah lengkap

Rasional : Mengurangi kelelahan & mempercepat proses persalinan.

Anjurkan klien u/ istirahat miring kiri jika tdk sedang kontraksi

Rasional : Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan hipoksia jaringan.

2.      Penurunan Cardiac output b.d peningkatan kerja jantung

Tujuan : Cardiak out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt

Observasi TTV

Rasional : Mengetahui perkembangan/perubahan yg terjadi pada  klien

Observasi perubahan sensori

Rasional : Mengetahui ketidak adekuatan perfusi cerebral.

Observasi penggunaan energi & irama jantung

Rasional : Mengetahui tingkat ketergantungan klien.

3.      Gangguan pertukaran O2 pada janin b.d penggunaan energi berlebihan

Tujuan :  Pola napas tidak terganggu/kembali efektif.

Observasi TTV selama jalannya persalinan

Rasional Deteksi dini keadaan klien sehingga dapat dilakukan tindakan secara tepat & cepat.

Dampingi klien & berikan dorongan mental selama perslinan

Rasional : Mengurangi kecemasan sehingga klien dapat mengatur pernapasan scr benar.

Ajarkan tehnik pernapasan yg benar saat kontraksi.

Rasional : Meningkatkan cadangan oksigen & tenaga

Ajarkan cara mengedan yg benar.

Rasional : Agar klien dpt menghemat energi & melahirkan bayinya dng cepat.

4.      Resiko terjadi infeksi b.d adanya luka episiotomi

Tujuan : Tidak terkadi infeksi

Observasi TTV & tanda-tanda infeksi

Rasional : Deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi sehingga segera diatasi.

Lakukan vulva hygiene 2 x sehari (pagi – sore)

Rasional : Luka kotor mempengaruhi proses penyembuhan

Anjurkan klien u/ menganti pembalut setiap habis kencing atau kotor

Rasional : Kebersihan mempercepat proses penyembuhan & mencegah masuknya organisme.

Anjurkan klien u/ segera mobilisasi (duduk,berdiri & jalan serta menyusui bayinya)

Rasional : Mencegah sisa perdarahan/kotoran membendung dng mobilisasi sisa kotoran dpt keluar sehingga mempercepat proses penyembuhan disamping itu mem-perlancar sirkulasi darah keluka.

  

Daftar pustaka

Manuaba, Ida bagus Gde, (1998), Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan, &  Berencana untuk Pendidikan Bidan, Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam, (1998), Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Jilid 1 Edisi 2, Jakarta : EGC

Moore, Hacker, (2001), Esensial Obstetri & Ginekologi, Jakarta : Hipokrates.

Prawirohardjo, Sarwono, (2002), Ilmu Kebidanan, Jakarta : YBPSP

Simkin Penny, Anchefa R, (2005) Buku Saku Persalinan

http://books.google.co.id/books?id=dpdF9nPItewC&pg=PA135&dq=mekanisme+kala+2&hl=en&sa=X&ei=aHpmUpXHLMqSrgeqxIGwCg&ved=0CC4Q6AEwAA#v=onepage&q=mekanisme%20kala%202&f=false

>>>> MAKALAH KALA II <<<<